You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Renseignez vos coordonnées État civil Madame Monsieur Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Email Email Confirmation de l'adresse mail Choix du dispositif et pièces à fournir Justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom, prénom et adresse du demandeur Tout document justifiant de l'activité effective à la date de la demande pour les agents municipaux 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf. Relevé d'Identité Bancaire au nom du demandeur (RIB) 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf. Éco-entretien Conversion bioéthanol La copie de la carte grise au même nom et adresse du demandeur Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf. Facture acquittée de moins de 6 mois comprenant à minima le nom et prénom du demandeur, l’achat effectué et le paiement de la totalité 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf. Facture acquittée de moins de 6 mois comprenant à minima le nom et prénom du demandeur, l’achat effectué et le paiement de la totalité 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf. Certificat CRIT'Air ou copie de la carte grise au même nom et adresse 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf. Vos engagements Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précédemment indiqués et avoir pris connaissance des différents règlements d'attribution des primes municipales J'accepte de recevoir la notification à l'adresse mail indiquée Règlement Général de Protection des Données J'accepte la politique de confidentialité https://www.ville-lamadeleine.fr/politique-de-confidentialite Les données personnelles collectées par le biais de ce formulaire sont destinées à être transmises aux agents des services municipaux chargés d’enregistrer, de prendre en compte et de répondre à votre remarque ou demande. Question mathématique 3 + 10 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4. Laisser ce champ vide